医療安全・感染予防対策について

医療安全管理部門　医療安全管理指針

1、医療安全管理の基本方針

岡山旭東病院は、経営理念の「安心して、生命をゆだねられる病院」として安全な医療を提供するための医療環境を整える努力をしています。

2、医療安全体制

医療の質の管理をチームで行うための医療安全管理部会と、医療事故防止対策を組織的に円滑に推進するための医療事故防止対策委員会を設置しています。
活動は医療事故報告書・インシデント報告書の収集と分析、医療安全に関わるマニュアルの作成と管理、安全性の向上のための研修などを行いながら、医療事故予防に重点を置いています。
人間はエラーを起こすことがある存在であります。エラー発生を未然に防止するように、職員ひとり一人が医療行為に専門職としての自覚ある確かな医療技術の担保に心がけて、日常業務の安全の徹底を図っています。

3、インフォームドコンセント

安全で安心できる医療を行うには、主治医と患者さんをはじめ医療従事者との良好なコミュニケーションのもとにインフォームドコンセント(説明と同意)が行われ、患者さんが主体的に意思決定し同意を大切にしています。

4、相談室

よりよい医療の実践のために医療相談室を設置、患者さんとご家族の医療に関する心配や苦情に迅速に対応できる患者さんの相談を受けています。

5、事故発生時の対応

いかなる事故であっても、患者さんの生命及び健康と安全を最優先に考えて速やかに行動、エラーを未然に防止することのできなかった発生メカニズムを調査して、事故の原因を究明します。
そして、再発防止の対策を立案します。

感染予防対策に関する取り組み

1、院内感染予防対策に関する基本的な考え方

岡山旭東病院においては、医療関連感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した際には拡大防止のために、その原因を速やかに特定して、これを制圧、終息させることが重要である。院内感染予防対策を全職員が把握し、病院の理念に則った医療を提供できるように本指針を作成する。

2、院内感染対策に関する管理組織および体制

（1）院内感染対策委員会（ICC:　Infection Control　Committee ）
病院長を議長とし、関係各部門責任者及び感染管理部門代表を構成員として組織する感染委員会を設け、院内感染防止対策に関して必要な事項について協議・審査、感染防止対策に係る方針を決定する諮問機関として設置する。

（2）感染管理部門（医療安全管理部会内）
院内感染等の発生防止に関する業務を行うため医療安全感管理部会の中に感染管理部門を置く。感染管理部門は病院長が指名する医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師で構成される。院内感染発生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し、迅速かつ機動的に活動を行うそれぞれの職種の専門性を生かし、協力しながら組織横断的に活動を行う。

1. インフェクションコントロールチーム(ICT： infection control team )
   院内感染等の発生防止及び対策等に関して、迅速かつ機動的に活動することを目的として、インフェクションコントロールチーム(ICT)を置く。
2. 抗菌薬適正使用支援チーム(AST： antimicrobial stewardship team )
   抗菌薬使用状況の把握とその適正使用推進を目的として、抗菌薬適正使用支援チーム(AST)を置く。
3. 感染対策リンクスタッフ会（ICS:　Infection　Control　Staff ）
   各部署への周知徹底及び連絡調整を図るため、各部署の代表者で感染対策リンクスタッフ会を結成する。各部署の代表者は同部署職員に感染対策委員会の決定事項を確実に浸透させるとともに、感染予防対策上必要な知識・技術を習得し、同部署職員に教育・研修を行う。

3、職員研修に関する基本方針

感染対策室は感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について従業者に周知徹底を図ることを目的に、年2回全職員を対象に院内研修会を開催するほか、新規採用者に対する研修を必要に応じて行う。
なお、院内研修の開催実績および外部研修の参加実績等を記録・保存する。

4、感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内ラウンドを実施し、院内各部署の感染管理状況の把握と現場への個別指導を行い、感染予防対策にあたる。また、細菌検査室からの細菌分離情報は、感染管理部門（ICT・AST）に報告され、検討のうえ院内各部署に周知する。

5、院内感染症発生時あるいは異常発生時の対応に関する基本方針

各種サーベイランスなどにより院内感染発生を察知した際には、発生部署の職員が直ちに感染管理部門に報告し、検査課は発生状況を病院長ならびに院内感染対策委員会に報告する。
感染管理部門は、発生原因の究明、感染経路の遮断及び感染の拡大防止に努める。また、院内感染に対する対応結果については、院内感染対策委員会を通じて病院内各部署に周知する。

6、抗菌薬適正使用に関する基本方針

主に抗微生物薬使用の適応を判断し、治療選択、使用量、使用期間などを明確に評価して、抗微生物薬が投与される患者のアウトカムを改善し、有害事象を最小限にすることを主目的とする。抗菌薬を使用する患者の早期からのモニタリング、必要に応じた治療薬物モニタリング・主治医へのフィードバック、プロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に作成し評価する。

7、患者等への情報提供と説明に関する基本方針

①本指針は、本院ホームページにおいて、患者又は家族が閲覧できるようにする。
②疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で，協力を求める。

8、感染予防対策に関する地域医療機関との連携

院内における感染予防対策の実施にとどまらず、地域全体における感染予防対策の向上に積極的に取り組む。
具体的には、感染管理部門構成員と医師会・保健所・感染対策向上加算を取得している連携医療機関の感染管理担当者と感染対策合同カンファレンスの定期的開催や感染予防止策に関する相互評価を実施するなどして、感染予防対策に関する地域医療機関間の連携強化に努める。

9、岡山県第１種・第２種協定医療機関としての方針

原則として、県知事の勧告に従って新型インフルエンザ等の新興感染症発生に備え、定期的に対応訓練を行い、有事には県や保健所に協力する。

10、その他院内感染予防対策の推進のために基本方針

感染管理部門が定めた「感染予防マニュアル」を電子カルテ内に常備するとともに、職員はこれを遵守する。
また、マニュアルは必要に応じて見直し、改訂結果は職員に周知徹底する。